姓名

年龄

残疾证号

健康档案号

残疾时间

残疾原因

残疾类别

肢体残疾[ ]
语言残疾[ ]
视力残疾[ ]
听力残疾[ ]
智力残疾[ ]
精神残疾[ ]
综合性残疾[ ]

残疾程度

轻度[ ]
中度[ ]
重度[ ]
极严重[ ]

是否能参加
家务劳动

是[ 　]否［　　］

是否能参加社会活动

是[ 　]否［　　］

康训档案号

不需康复训练原因

姓名

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